王俊医生的科普号

过去数十年，手术技术与辅助治疗的不断发展极大地延长了直肠癌患者的生存时间，各种保肛手术的广泛应用显著减少了永久性造口的比例，在一定程度上改善了中、低位直肠癌患者的生活质量。然而，在直肠癌低位前切除术及其他超低位保肛术后，25%~90%的患者会出现不同程度的肠道功能异常，表现为便急、便频、排空障碍和大便失禁等，这一系列症候群被称之为前切除综合征(Anterior Resection Syndrome, ARS)或低位前切除综合征(Low Anterior Resection Syndrome, LARS)。一、哪些患者容易出现低位前切除综合征?①接受低位或超低位直肠癌保肛术的患者吻合口的高度直接影响LARS的发生，低位吻合是LARS最重要的危险因素之一。在直肠癌的超低位保肛手术中，远端直肠通常需要分离切除至齿状线层面，吻合口则置于肛管直肠环水平，这将无法避免损伤部分肛管内括约肌。内括约肌对于维持肛管的静息压力起到至关重要的作用，该结构的损伤将导致术后直肠肛管的容受性和顺应性显著下降，从而引起不同程度的失禁症状。另外,低位的切除术必然减少了直肠组织的残留，直肠黏膜下神经丛和壁内肠肌丛的缺失将继发感受效应障碍，导致排便反射异常。而超低位保肛手术则进--步损伤肛管移行区，该解剖结构是排便反射的主要感受器区域。肛管移行区的缺损与便急、失禁等症状均密切相关。②接受术前放疗的直肠癌患者直肠癌的术前放疗也被发现与LARS密切相关。接受新辅助放化疗的患者发生术后长期LARS的风险是接受单纯手术患者的2倍有余。放疗引起直肠及周围组织的纤维化、局部神经病变、肛管括约肌的形态学改变及盆腔自主神经的损伤，导致直肠肛管的顺应性下降与功能障碍，并主要表现为便频、密集排便和失禁症状。需要指出的是，即使放疗靶区未包括直肠肛管感觉区域，但术后LARS的发生率仍然显著升高，这提示术前放疗的危害可能独立于吻合高度、括约肌损伤等手术因素。二、如何评估低位前切除综合征?丹麦Laurberg教授团队设计的LARS专项量表针对低位前切除综合征的5个最重要的临床症状，根据总得分情况，将低位前切综合征分为无LARS(0-20分)、轻度LARS(21-29分)及重度LARS(30-42分)。三、低位前切除综合征的治疗目前尚缺乏明确的治疗共识。现有的治疗方法多为借鉴既往用于失禁和排便异常的手段，常常治标难治本”① 调整饮食方式与添加膳食纤维通常作为对直肠癌术后患者的常规建议。② 中药灌肠被认为是一种简单有效的治疗方式，尤其针对失禁和便频症状。③ 盆底康复治疗是一类新兴的综合治疗方法，包括盆底肌肉训练、生物反馈、生物电刺激和容积球囊训练。 ④ 骶神经刺激是一种微创的治疗方式 ,采用皮下埋置发生器经导线低电流刺激骶神经，起到调节神经支配的作用。 ⑤ 对于长期顽固而严重的LARS，永久性造口可能是改善患者生活质量的最后手段。

昨天上门诊，遇到一位80岁老人，推着轮椅进来的，陪同的还有他老伴、儿子、儿媳、孙子等，一大家子人，阵仗不小！看个病这么多人来？一问原因，令人哭笑不得！老人独自在家，老伴去打麻将了，如厕过程中，大便怎么用力也排不出来，堵在肛门口，自己用手抠，结果出了好多血，又疼痛难忍，找不到老伴，只能大声呼喊救命，邻居听到声音后，赶紧报警，随后一大家子人都赶回来了，才发现真凶是“便秘”！“便秘不是大毛病，解不出来真要命”。由于当代社会，人们摄取过多高脂肪、高糖、高盐、高热量、高胆固醇的食物，过少食用植物食品、生鲜有活性的食品，同时经常熬夜致使胃肠津液耗伤，久坐少动引起胃肠蠕动减弱，工作、学习紧张、精神压力大导致胃肠活动紊乱，因此便秘已经开始青睐老年人及其他各类人群，成为现代社会诸多人群的“难言痛苦”。据流行病学资料显示，我国便秘发生率为3%~17%，北京地区18~70岁人群中慢性功能性便秘发病率为6%，且随着国家社会经济快速发展，便秘发病率今后还将呈逐年上升的趋势。 老年人便秘是指排便次数减少，同时排便困难、粪便干结。正常人每日排便1～2次或1～2日排便1次，便秘患者每周排便少于3次，并且排便费力，粪质硬结、量少。便秘是老年人常见的症状，约1/3的老年人出现便秘，严重影响老年人的生活质量。一、便秘的危害1、引起肛肠疾患：便秘时，排便困难，粪便干燥，可直接引起或加强肛门直肠疾患。如直肠炎、肛裂、痔等。2、胃肠神经功能紊乱：便秘时，粪便潴留，有害物质吸收可引起胃肠神经功能紊乱而致食欲不振，腹部胀满，嗳气，口苦，肛门排气多等表现。3、诱发心、脑血管疾病发作：临床上关于因便秘而用力增加腹压，屏气使劲排便造成的心、脑血管疾病发作有逐年增多趋势。如诱发心绞痛，心肌梗塞发作，脑出血，中风猝死等。4、患结肠癌：可能是因便秘而使肠内致癌物长时间不能排除所致，据资料表明，严重便秘者约10%患结肠癌。5、神经衰弱：便秘病人可有烦燥不安、心神不安、失眠等症状。二、病因有哪些？1、与年龄有关老年人便秘的患病率较青壮年明显增高，主要是由于随着年龄增加，老年人的食量和体力活动明显减少，胃肠道分泌消化液减少，肠管的张力和蠕动减弱，腹腔及盆底肌肉乏力，肛门内外括约肌减弱，胃结肠反射减弱，直肠敏感性下降，使食物在肠内停留过久，水分过度吸收引起便秘。此外，高年老人常因老年性痴呆或精神抑郁症而失去排便反射，引起便秘。2、不良生活习惯（1）饮食因素 老年人牙齿脱落，喜吃低渣精细的食物，或少数病人图方便省事，饮食简单，缺粗纤维，使粪便体积缩小，黏滞度增加，在肠内运动减慢，水分过度吸收而致便秘。此外，老年人由于进食少，食物含热卡低，胃肠通过时间减慢，亦可引起便秘。有报道显示，胃结肠反射与进食的量有关，1000cal膳食可刺激结肠运动，350cal则无此作用。脂肪是刺激反射的主要食物，蛋白质则无此作用。（2）排便习惯 有些老年人没有养成定时排便的习惯，常常忽视正常的便意，致使排便反射受到抑制而引起便秘。（3）活动减少 老年人由于某些疾病和肥胖因素，致使活动减少，特别是因病卧床或坐轮椅的患者，因缺少运动性刺激以推动粪便的运动，往往易患便秘。3、精神心理因素患抑郁、焦虑、强迫症等心理障碍者易出现便秘。4、肠道病变肠道的病变有炎症性肠病、肿瘤、疝、直肠脱垂等，此类病变导致功能性出口梗阻引起排便障碍。5、全身性病变全身性疾病有糖尿病、尿毒症、脑血管意外、帕金森病等。6、医源性（滥用泻药）由于长期使用泻剂，尤其是刺激性泻剂，造成肠道黏膜神经的损害，降低肠道肌肉张力，反而导致严重便秘。此外，引起便秘的其他药物还有如鸦片类镇痛药、抗胆碱类药、抗抑郁药、钙离子拮抗剂、利尿剂等。三、平常应该注意哪些？1、坚持参加锻炼对60岁以上老年人的调查表明，因年老体弱极少行走者便秘的发生率占15.4%，而坚持锻炼者便秘的发生率为0.21%，因此鼓励患者参加力所能及的运动，如散步、走路或每日双手按摩腹部肌肉数次，以增强胃肠蠕动能力。对长期卧床病人应勤翻身，并进行环形按摩腹部或热敷。2、培养良好的排便习惯进行健康教育，帮助患者建立正常的排便行为。可练习每晨排便一次，即使无便意，亦可稍等，以形成条件反射。同时，要营造安静、舒适的环境及选择坐式便器。3、合理饮食老年人应多吃含粗纤维的粮食和蔬菜、瓜果、豆类食物，多饮水，每日至少饮水1500ml，尤其是每日晨起或饭前饮一杯温开水，可有效预防便秘。此外，应食用一些具有润肠通便作用的食物，如黑芝麻、蜂蜜、香蕉等。4、其他防止或避免使用引起便秘的药品，不滥用泻药，积极治疗全身性及肛周疾病，调整心理状态，良好的心理状态有助于建立正常排便反射。 功能性便秘可分为慢传输型便秘、出口梗阻型便秘及混合性便秘，而出口梗阻型便秘又可以分为盆底失迟缓、直肠前突、直肠粘膜脱垂、会阴下降、耻直肌综合征、排便梗阻综合征等，病因不同治疗也不同，因此如果您身边也有同样被便秘困扰的亲人、朋友，可以到江苏省第二中医院盆底疾病诊疗中心咨询，这里有专业的医护人员和专业的诊疗技术，咨询电话：025-83291219。

近日，我科为一位降结肠癌伴髂腰肌转移的患者实施手术，此手术难度较大，在金黑鹰教授带领下的，团队历时近5个小时，成功完成了手术。 65岁的患者因“确诊降结肠癌6月”入院。6月前患者突发左下腹疼痛，伴有恶心，遂至当地医院就诊，行胸腹部CT:降结肠占位伴梗阻，邻近系膜及髂腰肌转移，急诊行横结肠造口，后行化疗6个疗程，靶向治疗4个疗程，当地医院考虑手术风险较大，建议至上级医院治疗，患者遂至金教授专家门诊就诊，为求手术治疗。入院后，在金主任的主持下，带领全科医师及肿瘤科、医学影像科、麻醉科、手术室、重症医学科等多科室对该患者的影像学及血液学资料进行了详细、慎重的讨论研究后，决定行手术治疗。该手术难点为肿瘤侵及髂腰肌，难以活动，腹腔粘连，操作困难，结合术前CT，手术为非常规入路。该手术不仅需要手术医师具备眼手合一的操作技巧及精准的解剖学知识，更需要无缝的团队配合。近年来，该手术仅在较大的医学中心开展，且为数不多，可见难度非同一般。经过慎密的术前准备，患者于2018年3月8日实施手术，术中顺利，术后患者生命体征平稳，无任何并发症，康复良好，顺利出院。国内大肠癌有年轻化趋势，国内50岁以下大肠癌的发生率明显高于国外；另外国内发现的大肠癌病例中中晚期大肠癌比例较高，这些大肠癌手术创伤大、术后需要进行放疗和化疗、术后复发率高、功能保留差，许多需要进行人工肛门的手术，影响患者术后的生存质量，因此提高大肠癌术后的生存率和生活质量，必须要早期发现大肠癌、进行标准化的治疗。金教授建议以下的人群需要定期进行随访：1、40岁以上的人3-5年进行一次肠镜检查；2、有大肠癌家族史人35岁后每2-3年进行一次肠镜检查；3、符合家族性腺瘤型息肉病的家族成员在12岁以后需要进行每年一次肠镜检查，在18岁后可能需要进行全大肠切除；4、符合遗传性非息肉病性结直肠癌家族成员，在18岁后，征得本人同意情况下进行第一次肠镜检查，以后2-3年进行一次肠镜检查。对于在筛查过程中发现的如结肠息肉等病变进行内镜治疗，可以减少大肠癌的发生，另外发现早期的大肠癌，进行正规治疗后可以提高患者的生存率，达到治愈的目的。

结直肠癌是可防可治的肿瘤。结直肠癌早期治疗效果十分好,完全可达到治愈。所以，如能及早发现癌前病变并予以去除,可以有效预防癌的发生。1.加强防癌健康教育让群众了解什么是结直肠癌,有什么致病危险因素,如何能预防和早期发现，使人们自觉选择健康的生活方式和积极参与筛查。2.合理安排饮食(平衡饮食)大量研究资料表明，高脂肪高动物蛋白高能量摄入和纤维质不足会助长结直肠癌发病。所以,预防结直肠癌应从饮食干预入手，合理安排膳食结构和制度,培养良好的饮食习惯至为重要（PS:多吃蔬菜）。3.积极治疗癌前病变结直肠癌癌前病变较为明确,主要有腺瘤、家族性腺瘤性息肉病、溃疡性结肠炎,如能在早期去除这些病变,可望大大减少结直肠癌的发生。4.养成良好生活行为积极参与体力活动和锻炼身体除均衡饮食外,亦应注意限制饮酒和戒烟,积极参加体育活动,提高身体素质和免疫功能,控制体重防止肥胖。5.大力推行定期筛查凭借粪便隐血试验和病史查询表,加上选择性肠镜检查,可以发现更多的癌前病变，并予以去除。筛查还可以发现早期癌瘤,及时治疗会获得良好效果。

先看一段视频了解一下肠镜检查全过程！肠息肉是指肠黏膜表面突出的异常生长的组织，在没有确定病理性质前统称为息肉。其发生率随年龄增加而上升，男性多见。以结肠和直肠息肉为最多，小肠息肉较少。有些息肉可以观察随访，有些息肉需要手术。肠息肉常见的切除方法有哪些?活检钳息肉切除术可将息肉直接钳除，或者热活检钳将其凝除，适用于直径＜0.5cm的息肉。EMR——内镜下黏膜剥离切除术EMR即内镜下黏膜剥离切除术，是利用注射和吸引或套扎等方法把扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉等与其固有层分离，使其成为假蒂息肉，然后利用圈套或电切进行切除的技术。一般适用于＜2cm的扁平息肉。ESD——内镜黏膜下剥离术ESD即内镜黏膜下剥离术是EMR的基础上发展而来的新技术，内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道大于2cm的病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。Tamis——经肛门微创手术TAMIS主要用于治疗直肠良性肿瘤及早期直肠恶性肿瘤（T1）、黏膜下肿瘤。TAMIS不仅可以切除距肛10cm以内的直肠病灶，且手术视野极佳，并可以做到精准的切除及缝合重建。我们还是建议结肠息肉患者在适当的时间内尽快进行内窥镜下息肉切除，为患者选择合适的术式。复诊患者在规定时间内也要及时复诊，避免延误病情！

一、克服心理障碍：①现代医学发展的今天造口患者仍能正常生活，能与正常人一样参加社交活动，应消除顾虑，保持乐观的情绪。②主动观察与护理造瘘口，提高自理能力，增强自信。③了解结肠造口正常肛门的结构和特点的不同，从心理上完全接受肠造口，重视肠造口。二、生活饮食调护：出门时刻多带衣物、造口袋、止泻药以备用。养成良好的饮食习惯，规律进餐，如早中晚餐不应以吃饱为准，一般以八成饱为宜，少吃高脂、带气味的食物如大蒜、韭菜等，少食产气食物如玉米、豆类、产气饮料等，忌食生冷、辛辣刺激性食物。三、重视造口周围皮肤的护理：为防止肠液瘘口周围皮肤的损伤，每次排便后用清水清洗瘘口周围皮肤，保持肛周皮肤清洁，然后涂上皮肤保护剂，观察瘘口周围皮肤是否有红肿、破溃、疼痛等。

吻合口狭窄是直肠术后较常见的吻合口并发症，因为诊断标准及结直肠手术类型的差异，文献报道结直肠术后吻合口狭窄发生率3%-21%，因为男性骨盆狭窄，发生率是女性的2倍。临床上大多数吻合口狭窄属于膜性狭窄，通过直肠指诊扩张或者球囊扩张等简单的局部治疗方法就可以治愈，但是也有吻合口狭窄是肿瘤复发的表现以及管状狭窄引起急性肠梗阻等严重的情况，如果对吻合口狭窄认识不全面，对严重吻合口狭窄临床处理不及时会出现延误病情及危及生命的严重情况。因此掌握结直肠术后吻合口狭窄的诊断分型的方法及治疗策略对于结直肠外科医生而言是一个非常重要的基本技能。吻合口狭窄的临床表现主要是排便困难，大便次数增多及排便不尽感，严重患者出现腹胀腹痛及停止排气排便等急性肠梗阻表现，因为结肠梗阻属于闭襻性肠梗阻容易导致结肠扩张缺血引起结肠坏死，因此需要引起临床高度重视。良性狭窄则有管状狭窄及膜状狭窄两种类型。对直肠癌术后的膜状狭窄可用手指尖强行伸入狭窄环进行治疗，直肠指诊可造成狭窄环的多处撕裂，扩张至合适程度后，用扩张管扩张吻合口即可治愈。对于距肛门有一定距离手指不能触及吻合口的病例则需要电子结肠镜下行球囊扩张，同样可以狭窄环的多处撕裂后反复多次扩张达到治愈的目标。对于吻合口狭窄因为手指及肠镜均无法通过，因此仅仅通过临床表现并不能确定去确切类型，需要给予吻合口造影检查明确吻合口狭窄的范围而对吻合口狭窄进行分型诊断。钡灌肠造影是大肠检查的最基本方法，也是临床最常用的结肠诊断方法，而气钡双重对比造影则是了解结肠器质性病变的最好方法之一，此方法安全、可靠、简便，能清晰显示肠道内较小的病变，大大提高了检出率及诊断水平，是诊断结直肠术后吻合口狭窄的首选方法。另外临床上经常会遇到预防性造口患者，因为直肠吻合口废用，复查时也没有给患者做常规直肠指诊，结果术后出现肠梗阻，再检查才发现吻合口完全闭塞，这是不应该犯的错误，应警惕！

放疗是治疗盆腔恶性肿瘤的最有效手段之一,有35%~61%的盆腔恶性肿瘤患者接受过盆腔放疗。急性放射性直肠炎（AcuteRadiationProctitis，ARP）是急性放射性肠炎(AcuteRadiationEnteritis，ARE)的一种。它是腹腔、盆腔原发或继发性肿瘤放射治疗期间或之后2个月内发生的一种常见并发症，属于肠道非特异性炎症。慢性放射性肠炎：常发生在放疗后6-24月，病理类型主要是闭塞性血管内膜炎的形成。由于放射线的间接作用：影响了肠道凝血功能，导致肠道终末血管的损伤和数量的减少，加重肠壁供血不足；导致扩张的毛细血管管壁脆弱，进而引起肠道慢性出血。若血管炎进一步加重，可发生肠壁坏死或溃疡形成，甚至肠道穿孔。一、病因：放射线能够损害肠道的粘膜及腺体结构，而单次放射剂量或者总的剂量越高，出现肠道的粘膜及腺体结构损伤的几率就越大，损伤的程度就越严重。二、临床表现：临床症状主要有腹痛、腹泻、便血、恶心、呕吐，里急后重，肛门重坠，黏液便等。部分患者由于全身营养状况较差或者出血时间较长，常可导致贫血或者低热。除了腹痛以外，直肠部位疼痛亦是常见的临床症状。三、检查：1、直肠指诊：直肠指诊可以发现直肠壁组织较为僵硬，肠壁有明显的水肿和增厚现象，组织硬度增大。由于直肠存在不同程度狭窄，检查时常见指套染血或因疼痛患者拒绝检查。2、肠镜检查：急性直肠粘膜损伤主要表现为粘膜的血管纹理较为模糊，粘膜整片的红色，并不存在清楚的边界，可以发现明显的出血点，甚至直接观察到出血。上述表现出现在盆腔放射治疗过程中，如果停止放疗，大部分患者直肠粘膜镜检表现在数周内可自行缓解或恢复正常，并且不会出现后遗症。有很少一部分患者经过放射治疗后的数月或更长时间后，仍然存在直肠充血、糜烂等慢性放射性直肠炎的镜检表现。四、诊断1、直肠照射累积剂量达到4500cGy-6000cGy，包括分次照射及等效一次照射。2、盆腔肿瘤采用腔内或体外照射（近距离放射治疗、远距离放射治疗）、或直肠局部超正常剂量照射后，出现不同程度的腹痛、便秘或腹泻、肛周疼痛，血便、肛门坠痛等直肠的反应，并长期存在粘液便、里急后重、腹痛等症状，可持续半年甚至更长。3、纤维肠镜检查示：直肠粘膜水肿、充血、糜烂甚至坏死。五、治疗1、西医治疗：（1）内科治疗：临床上对于急性放射性直肠炎的治疗主要以减轻胃肠道痉挛、镇痛、止血、抗感染等对症治疗为主。对于轻度腹泻和直肠炎引起的腹部不适，可以给予止泻剂改善腹泻、腹痛及恶心呕吐等症状，同时可以配合使用镇静药、解痉药。（2）全胃肠外营养（TPN）：对严重的急性放射性直肠炎的治疗仍缺乏积极有效的治疗手段，仍是临床上一个急需解决的难题。在对症支持治疗的基础上，禁食的同时，给予胃肠外营养支持治疗是临床上普遍接受及认可的方法。（3）高压氧治疗高压氧治疗（HyperbaricOxygenTherapy，HPOT）是指在高压(超过常压)的环境下，呼吸纯氧或高浓度氧以治疗缺氧性疾病和相关疾患的方法。高压氧治疗因为具有压力、收缩血管、抗菌、清除体内有害气体等多种作用，而具有广泛的临床适应症。近年来的研究发现，HPOT能够刺激放射损伤区域的血管生成，促进组织恢复。HPOT对于常规内科治疗无效的伴有腹痛、腹泻或直肠出血、顽固急性放射性直肠炎患者治疗疗效、安全性及耐受性均较好。（4）补充益生菌，改善肠道微环境。（5）手术治疗：急性放射性直肠炎引起的肠穿孔、经药物治疗无效的直肠出血、肠狭窄、肠梗阻、直肠溃疡及坏死、直肠阴道瘘和直肠膀胱瘘等均是手术治疗的适应症。2、中医治疗：（1）辩证给予中药口服——扶正驱邪、活血化瘀。（2）中药保留灌肠——保留灌肠则可使药物直接接触病变部位，药效作用更直接，见效更快。

孕妇由于激素水平的变化及腹腔内脏器的位置改变，容易出现便秘。本身怀孕，就会使便秘加重，即使你以前大便很通畅，可能都因为怀孕会导致便秘，因为子宫就在直肠的前面，它们俩是邻居，子宫在这九个月当中不断的长大，最后把直肠压迫的只剩下一条缝隙了！孕妇的便秘处理方法包括以下几个方面：一、按时排便，可在晨起或早餐后去排便，无论有无便意；二、多吃富含纤维素的食物，如红薯、扁豆、大豆、燕麦等。这些纤维素可帮助水分的吸收，导致大便蓬松，含水量增加同时还能刺激大肠蠕动、软化粪便；三、适当增加一些轻微的活动，避免久坐或久卧。活动可使肠蠕动增加，缩短大便通过肠道的时间；四、必要时可使用一些缓泻药。用药物一定要慎重。一个是对孕妇不能有损伤。另外对她那个胎儿也不能有损伤，所以这选择药物特别困难。孕妇可安全选择的缓泻药有乳果糖、聚乙二醇4000散，小麦纤维素，益生菌之类等，短期应用是非常安全的。五、严重便秘，医生指导下可以少量的用点开塞露，但是也非常慎重，尤其是在孕早期，还有就是快生产的时候尽量不要用，因为怕引起流产，或者早产等这些情况。孕妇切记不能食用蓖麻油，因为蓖麻油有可能会引起子宫收缩，起到催产的作用，从而导致流产或者早产。

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